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Todos los datos que usted nos envíe, son absolutamente confidenciales y cuanto mas completa la información que nos suministre, mas certero será el diagnóstico.
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 (mes y año)
¿Cuantas veces cepilla sus dientes al día?:
 ¿Experimenta sensibilidad al frío o al calor en su boca?:
Si No
Hace alguna actividad física:

Si No 		¿Tuvo alguna intervención quirúrgica en los últimos 5 años?:
Si No
Fuma usted:
Si No 		Usa drogas:
Si No
Toma bebidas alcohólicas:
Si No 		Esta usted en un régimen de dieta:
Si No
Usa lentes de contacto:
Si No 		Usa Prótesis dental:
Si No
Ha padecido o padece de:
Fiebre reumática Problemas cardíacos
Tensión alta Tensión baja
Bronquitis o tos crónica Asma
Sinusitis Problemas pulmonares
Ha recibido transfusiones sanguíneas Desordenes en la sangre, tal como anemia
Hepatitis o problemas del hígado Mononucleosis infecciosa
Problemas intestinales Problemas de tiroides
Diabetes Problemas en los riñones
Ulceras estomacales Enfermedades contagiosas
Enfermedades de trasmisión sexual Problemas con sus sistema inmunitario
Mala cicatrización Tumores
Radioterapia o quimioterapia Enfermedades en los ojos, glaucoma
Haga una lista de los medicamentos que está tomando en la actualidad:
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